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La Cataratta

L’intervento di cataratta è uno di quelli che ha beneficiato maggiormente della evoluzione tecnologica riguardante la chirurgia oftalmica. Proprio per questo è diventato uno dei più indicati ad essere eseguito in regime ambulatoriale, consentendo ai pazienti di usufruire dei grandi vantaggi di questa procedura. L’intervento di cataratta è l’intervento più eseguito in chirurgia. Attualmente in Italia vengono effettuati circa 500.000 interventi all’anno.

Cos'è la cataratta

La cataratta è l'opacità del cristallino, cioè di quella minuscola lente posta all'interno dell'occhio con la funzione di mettere a fuoco le immagini che verranno trasmesse al cervello tramite la retina ed il nervo ottico. L'unica soluzione a questa patologia è l'asportazione del cristallino opacato e la sua sostituzione con una lentina intraoculare. 
La cataratta, opacità parziale o totale del cristallino, è un fenomeno che interessa prevalentemente la terza età, le probabilità di avere una cataratta aumentano quindi con il passare degli anni ed il fenomeno è frequente soprattutto oltre i sessant'anni.
Essa comunque non è una patologia esclusiva dell'anziano, esistono infatti delle cataratte congenite, cioè presenti alla nascita, conseguenti per lo più a malattie sostenute dalla madre durante la gravidanza (rosolia, ecc.) e cataratte di varia origine come le cataratte da esposizione prolungata a fonti di calore intense ed a raggi X, le cataratte conseguenti a forti scariche elettriche, a traumi locali o generali.
Ci sono poi le cataratte secondarie a forme patologiche dell'occhio (glaucoma, uveite) o dell'organismo (cataratta del diabetico, del nefropatico, ecc.), frequenti sono inoltre le cataratte nei miopi elevati; da ricordare sono anche le cataratte da assunzione eccessiva di farmaci per periodi prolungati (cataratta da cortisone).
Comunque negli ultimo 10 anni l’età di insorgenza della cataratta è fortemente diminuita, rendendo frequenti gli interventi anche sui 40-50enni.

Come si manifesta

L'opacamento del cristallino può inizialmente interessare una piccola zona e allora interferisce poco con la visione, oppure interessa tutto il cristallino riducendo la vista in maniera completa. 
Talvolta impiega qualche mese a manifestarsi, ma il più delle volte il processo richiede anni, può causare disturbi già ai primi sintomi, può invece passare inosservata per mesi e mesi senza provocare alcun fastidio.

Il sintomo più comune è l'abbassamento progressivo e graduale della vista: il paziente si accorge che la visione si oscura e si annebbia, incontra difficoltà a leggere, a vedere la televisione, a distinguere oggetti posti a modesta distanza, a guidare specialmente di notte.

Un altro comune disturbo che il paziente avverte spesso è un cambiamento nella qualità della visione, cioè mentre prima vedeva bene in lontananza e metteva gli occhiali solo per leggere ora la situazione si inverte progressivamente, infatti riesce a leggere sempre meglio senza occhiali, diminuendo però la visione in lontananza non riuscendo a trovare mai un occhiale che lo soddisfi.

La decisione di operare

La decisione di eseguire l'intervento chirurgico deve essere concordata tra paziente ed oculista. Essa viene presa soprattutto in base alla capacità visiva dell'occhio e alle esigenze di visione quotidiana che ha il paziente. In pratica quest'ultimo deve valutare quanto la cataratta interferisca con la vita di tutti i giorni e quanto interferisca nelle attività quotidiane. Per alcune persone anche un leggero abbassamento di vista è inaccettabile: esse vogliono vedere nitidamente per leggere, guidare, lavorare; questi pazienti hanno quindi necessità di operarsi precocemente. Altri preferiscono sottoporsi all'intervento chirurgico il più tardi possibile, perché temono l'operazione e perché la cataratta non interferisce grandemente con il loro modo di vita. 


Le aumentate esigenze visive della vita di oggi rendono più precoce l’intervento.

Quindi, a parte casi particolari in cui l'intervento è indispensabile perché altrimenti la cataratta può causare danni all'occhio, il paziente può decidere secondo le proprie necessità se e quando fare l'intervento, certamente deve considerare che una vista migliore permette una vita migliore.

Lo stato dell’arte nella procedura chirurgica

La chirurgia ambulatoriale deve seguire una procedura che garantisca la minima invasività, i minori effetti collaterali ed un decorso post operatorio il più favorevole possibile. La tecnica che si è rivelata ideale è senza dubbio la facoemulsificazione mediante ultrasuono e/o laser a femtosecondi in anestesia topica con impianto di lente intraoculare (IOL) pieghevole.

L'anestesia

Il passaggio dall'anestesia locale per infiltrazione (parabulbare) all'anestesia topica solo con gocce di collirio, ha drasticamente migliorato il confort del paziente nel decorso post operatorio, eliminando tutti i fastidi legati alla anestesia locale, eliminando la necessità di bendare l’occhio operato e consentendo un recupero visivo rapidissimo, riducendo quindi al minimo la necessità di assistenza post operatoria.

Solo gocce di collirio e l’anestesia è fatta.

L’esperienza ci ha insegnato la grande importanza della corretta valutazione di quale potrà essere la collaborazione del paziente durante l’intervento, sarà questo il parametro fondamentale nella decisione del tipo di anestesia, più importante del tipo di cataratta che ci troviamo di fronte o di qualunque altra considerazione.

La tecnica chirurgica

La facoemulsificazione ultrasonica con micro incisione in cornea chiara ad approccio laterale è diventata ormai la tecnica standard nella cataratta ambulatoriale.

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Facoemulsificazione del nucleo del cristallino.

La microincisione coassiale consente di effettuare l’intervento attraverso una incisione larga 1.5-1.8-2.2 mm con forma a tunnel autochiudente e con un miglioramento nel controllo dell’astigmatismo. Il cristallino naturale è contenuto dentro un involucro chiamato "capsula o sacco capsulare", questo viene aperto manualmente superiormente con una pinza creando una "capsuloressi/capsulotomia", cioè una apertura circolare centrale attraverso la quale viene asportato il cristallino naturale.

La facoemulsificazione consiste nella frammentazione ed aspirazione della parte centrale del cristallino (nucleo). Vengono utilizzati gli ultrasuoni per emulsificare il nucleao, l’ultima generazione di apparecchi permette l’applicazione di ultrasuoni micropulsati con riduzione dei tempi di faco . L’ultima fase consiste nella pulizia del sacco capsulare con un manipolo irrigatore-aspiratore. A questo punto viene inserito il cristallino artificiale.

L'intervento con Laser a Femtosecondi

La chirurgia oculistica sta vivendo una rivoluzione tecnologica con l’arrivo nelle sale operatorie del laser a femtosecondi. L’ultima vera novità chirurgica risaliva agli anni 80’ con la facoemulsificazione per la cataratta ed il laser ad eccimeri per la correzione dei difetti visivi.

L’intervento con Laser a Femtosecondi non utilizza nessun bisturi né pinza.

Finalmente da qualche anno si può effettuare l’intervento di cataratta senza l’utilizzo di bisturi, infatti negli USA la "bladeless cataract surgery" è una realtà, ed i centri oftalmici più avanzati offrono ai loro pazienti questa possibilità. Il laser a femtosecondi è il bisturi più preciso al mondo, ha una risoluzione nanometrica, può operare direttamente all’interno dell’occhio senza dover "aprire" il bulbo oculare, può essere programmato al computer in modo da effettuare in pochi secondi interventi impossibili manualmente.

Negli ultimi 20 anni la chirurgia della cataratta ha raggiunto una grande standardizzazione e degli ottimi risultati grazie alla anestesia topica (solo gocce di collirio), alla microincisione (circa 1,8-2,2 mm) ed alle lentine intraoculari Premium. Il laser a femtosecondi però aggiunge una sicurezza ed una delicatezza irraggiungibili con l’intervento classico.

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Infatti le fasi principali dell’intervento vengono programmate dal chirurgo al computer ed effettuate dal laser in pochi secondi, senza l’utilizzo di bisturi metallici, pinze chirurgiche e, spesso, anche senza sonde di facoemulsificatori ad ultrasuoni.

La precisione del Femtosecondi è 10 volte superiore all’intervento standard.

Il laser può costruire l’incisione corneale seguendo una forma intrastromale nella cornea, garantendo così un posizionamento, dimensionamento ed una tenuta perfetta. Può effettuare la "capsulotomia", cioè l’apertura della capsula contenente il cristallino catarattoso, mediante un’apertura circolare perfettamente centrata e dimensionata per il cristallino artificiale che verrà inserito. In tal modo si possono sfruttare al massimo le proprietà ottiche superiori delle nuove lenti intraoculari Premium.

Gli studi clinici dimostrano che la precisione nella dimensione della capsulotomia arriva al 100%, contro appena il 10% della pinza manuale. Infine il laser frammenta ed emulsifica il cristallino naturale in modo sicuro ed atraumatico, affinché possa essere aspirato con una microsonda. L’energia che viene dissipata all’interno dell’occhio per la facoemulsificazione si riduce del 90% rispetto agli ultrasuoni di ultima generazione, in caso di densità idonea si utilizza una sonda aspirante del tutto priva di ultrasuoni, riducendo molto l’infiammazione post operatoria e le possibili conseguenze sulle strutture oculari adiacenti al cristallino. Il laser consente quindi di operare con maggior sicurezza tutti i tipi di cataratta, da quelle di routine a quelle complicate perché associate, per esempio, a miopia, glaucoma, cornea guttata, pseudoesfoliatio e maculopatia.

A riprova della validità e sicurezza del laser basti dire che ha ottenuto l’approvazione del severissimo FDA statunitense l’ente che verifica e certifica tutte le procedure e i materiali in medicina e chirurgia, oltre che della CE europea.

L’importanza dell’organo della vista nella nostra vita è tale da superare sicuramente il fattore economico.

L’unico vero problema è il costo molto elevato dell’apparecchio, della procedura chirurgica e la necessità di chirurghi e tecnici esperti nelle tecnologie laser. In Italia al momento è disponibile solo in pochi centri privati super specializzati . D’altra parte l’esborso da parte del paziente per una cataratta è esiguo se lo si raffronta con gli interventi di altre specialità chirurgiche e l’importanza della nostra vista, ovviamente, non ha prezzo. Infine bisogna sempre ricordare che l’utilizzo del laser a femtosecondi riduce sicuramente i rischi, ma non può eliminarli completamente perché la medicina e la chirurgia seguono comunque regole statistiche e non matematiche. Quindi bisogna sempre effettuare l’intervento solo quando vi sia la corretta indicazione chirurgica in modo che nella valutazione rischi-benefici questi ultimi siano di gran lunga superiori garantendo al paziente la giusta soddisfazione per i risultati ottenuti dopo l’intervento.

Cristallini artificiali PREMIUM

I cristallini PREMIUM di ultima generazione sono quelli ad ottica asferica, astigmatica, eventualmente anche multifocali. L’obiettivo di queste lenti è di ripristinare la fisiologia ottica dell’occhio giovane in modo da focalizzare sul fondo dell’occhio l’immagine più nitida e fisiologica possibile. La ricerca oftalmologica oggi privilegia la qualità delle visione in tutte le condizioni di luce, cercando di limitare la necessità di eventuali occhiali correttivi il più possibile. Queste lenti consentono una riduzione dell’astigmatismo eventualmente presente, Infatti i cristallini torici correggono l’astigmatismo corneale eventualmente presente nel paziente, ripristinando una perfetta fisiologia ottica. Inoltre la asfericità del piatto ottico migliora la visione in condizioni di bassa luminosità. Infatti riportano a livelli fisiologici la aberrazione sferica oculare che era aumentata molto con la cataratta. Tale aberrazione riduce la qualità visiva e peggiora la visione crepuscolare.

Con i cristallini multifocali diffrattivi/refrattivi è possibile ridurre la necessità di occhiali per lettura. La parte centrale della lente crea le immagini per la visione ravvicinata a 30-35 cm, l’effetto è paragonabile a quello ottenuto con un comune occhiale da lettura di circa 3 diottrie. Queste lenti consentono nel 70% dei casi di leggere, con una buona illuminazione, senza dover utilizzare lenti aggiuntive. Possono essere necessari occhiali per il lavoro al computer o per la visione a distanza intermedia (60-70 cm). Le lenti multifocali dividono la luce in due o tre parti (lontano, intermedio e vicino) consentendo tre diverse distanze di visione, ma riducono sempre la quantità di luminosità su ogni singolo fuoco. Questo riduce la qualità visiva in condizioni di ridotta illuminazione od al buio, si possono verificare fenomeni di aloni e riflessi anomali intorno alle sorgenti luminose e difficoltà alla guida notturna.

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Cristallino multifocale.

Infine il materiale plastico acrilico idrofobo dei cristallini Premium garantisce la massima trasparenza nel tempo, la riduzione dei riflessi luminosi che a volte rendono visibile le lenti attraverso la pupilla, creando un fastidioso effetto "specchio" Tale materiale ha ottenuto la certificazione FDA "glistening free" a riprova della sua eccezionale trasparenza. I risultati migliori si ottengono dopo qualche mese di adattamento alle nuove capacità visive. Il massimo del risultato viene raggiunto quando entrambi gli occhi sono stati operati, consentendo una perfetta sintonia delle immagini.

Gli esami pre operatori, la tipologia del paziente e le condizioni oculari guideranno il chirurgo nella scelta del cristallino artificiale più adatto al fine di ottenere una miglior qualità della vita.

Complicanze ed effetti collaterali

Il decorso post operatorio prevede una terapia con collirio antibiotico-cortisonico, un FANS ed una lacrima artificiale. Il collirio andrà instillato per 15-20 giorni circa. Il recupero visivo diventerà evidente sin dal giorno successivo l’intervento. Non vi sono particolari restrizioni comportamentali a parte l’ovvia avvertenza di non strofinare l’occhio operato con le mani.

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Qualunque atto chirurgico può generare degli effetti collaterali più o meno frequenti:

  • Imprecisione calcolo del cristallino artificiale (è una formula di calcolo approssimato con margini di errore anche elevati) con necessità di utilizzo di occhiali correttivi.
  • Visione di riflessi luminosi particolari in certe condizioni di luce (dovuti alla alta riflettività luminosa della lente artificiale).
  • Visione di macchioline, corpuscoli, aloni, miodesopsie, ombre o appannamenti transitori, dovuti al distacco posteriore del vitreo oppure alle impurità galleggianti nel gel vitreale posto all’interno dell’occhio (prima erano nascosti dall’opacità della cataratta).
  • Bruciore, lacrimazione, sensazione di fastidio all’occhio, sensazione di corpuscoli nell’occhio sono sintomi prevalentemente dovuti alla scarsa protezione del film lacrimale. Il film lacrimale se si trova già al limite dello scompenso prima dell’intervento, può peggiorare a causa dei colliri antibiotici e cortisonici necessari nella terapia post operatoria.
  • Sensazione di corpo estraneo, può essere presente nei primi mesi dopo l’intervento. In genere dipende dalla posizione e dal tipo di incisione effettuata, è dovuta alla desensibilizzazione dell’area incisa, possono essere necessari parecchi mesi prima che la innervazione sensitiva torni normale.
  • Discomfort visivo causato dalla forte differenza di visione tra l’occhio operato e l’altro con cataratta ancora da operare.
  • Arrossamenti oculari saltuari.
  • Necessità di utilizzare occhiali da lettura se il paziente era diventato miope a causa della cataratta.

Complicanze rare ma possibili:

  • Endoftalmite: è una grave infezione endoculare con possibile compromissione visiva.
  • Uveite: è una infiammazione interna dell’occhio dovuta ad una particolare reattività individuale.
  • Distacco di retina: dovuto ad una preesistente particolare debolezza della retina, non evidenziabile prima dell’intervento a causa della difficile esplorazione del fondo oculare per l’opacità del cristallino.
  • Degenerazione maculare: spesso è già presente ma , a volte, non diagnosticabile con certezza a causa della cataratta. La degenerazione maculare seguirà comunque il suo decorso naturalmente ingravescente indipendentemente dall’intervento di cataratta.
  • Edema Maculare Cistoide: è una raccolta di liquido negli strati interni della macula, si manifesta in genere dopo 7-15 gg. dall’intervento, ha un decorso benigno ed auto guarente, tende infatti a risolversi spontaneamente o con la corretta terapia dopo 30-60 gg.
  • Glaucoma: un aumento della pressione endoculare non presente prima dell’intervento.

L’unione della facoemulsificazione in anestesia topica e della chirurgia ambulatoriale si è dimostrata, nella nostra esperienza, la via giusta per una adeguata e moderna soluzione del problema cataratta, consentendo al paziente di avvicinarsi all’intervento con serenità, senza i timori di un tempo e con la certezza di ottenere un trattamento allo stato dell’arte. L’intervento mediante laser a Femtosecondi e l’impianto dei cristallini Premium di ultima generazione darà al paziente la massima qualità visiva possibile riducendo la necessità di occhiali e restituendo al paziente una visione ormai dimenticata da tempo.

Non esiste chirurgia senza possibili effetti collaterali o complicanze, per questo motivo la decisione di effettuare l’intervento nasce dalla corretta valutazione del grande vantaggio visivo che otterrà il paziente rispetto al piccolo rischio di complicanze che correrà.